失眠的诊断与治疗（治疗篇）
《外国医学：精神病学分册》
张远惠袁强
治疗失眠最重要的应是消除导致失眠的各种因素，如消除心理紧张、改变睡眠环境、避免睡前服用影响睡眠的食物或药物、保持睡眠—觉醒规律、有效的治疗各种神经精神以及内科疾病。当然，较理想的是综合采用多方面的治疗。下面介绍一些药物的和非药物的治疗方法。
（一）药物治疗
大学1/3至1/2失眠者去看医生，其中约40%失眠者每日服用安眠药，26%偶尔使用安眠药，33%服用酒精。近30年以来安眠药应用情况变化很大。60年代巴比妥类安眠药用量占总安眠药厨房的55%，70年代则下降至17.2%，而被苯二氮卓类药物所取代，90年代苯二氮卓类药物用于失眠则高达72.5%。新近用抗抑郁药物治疗失眠的报告也有不少。
一种理想的安眠药应该是：①有效、安全；②吸收快、显效快；③白日无残留作用；④无成瘾和依赖。目前用于治疗失眠的药物种类繁多，可分为五大类：①苯二氮卓类；②抗抑郁药，如阿米替林、多虑平；③抗组织胺类，如安泰乐；④巴比妥及非巴比妥类，如巴比妥、鲁米纳；⑤抗精神病药物及其他镇静药，如氯丙嗪、氯氮平、泰尔登、眠而通等。应用最广的系苯二氮卓类药物。
大多数苯二氮卓类药物的吸收率（Tmax）在60～90分钟范围内。按药物半衰期长短苯二氮卓类药物可分为短效、中效和长效。短效苯二氮卓类药物的代表是三唑仑（Triazolam），它的半衰期只有3.5小时，其他短小还有：去甲羟安定（Oxazpam）、咪唑安定（Midazolam）。常用中效苯二氮卓类安眠药有：舒乐安定（Estazolam）、阿普唑仑（Alprazolam）、羟基安定（Tmazpam）、氯羟安定（Lorazpam）。长效苯二氮卓类安眠药有：安定（Diazpam）、硝基安定（Nitrazpam）、氯硝基安定（Clorazpam）、氟基安定（Flurazpam）、氟硝基安定（Flunitrazpam）。一般来说，半衰期短的安眠药比半衰期长的显效快、抑制呼吸弱、白日没有或只有轻微的残留作用，白日残留效应包括：疲乏、头昏、嗜睡、共济失调、注意力下降、记忆减退、操作能力受损，甚至发生意外。另外，短效苯二氮卓安眠药容易出现成瘾，撤药时容易发生反跳性失眠。这种反跳与用药剂量无关，有的人在服药几日、甚至一到两夜后就会产生。半衰期长的催眠药，如氟基安定的半衰期可长达40～小时。虽然半衰期长的安眠药比半衰期短的成瘾性和反跳要小，但显效慢、抑制呼吸、白日残留作用是他的不足之处。
选用安眠药一般可依据失眠类型和药物半衰期而决定。入睡难者适宜选用短效安眠药，维持睡眠障碍或早醒者使用长效安眠药。在NIMH分类中眼中的一过性失眠适宜使用小剂量短效安眠药1～2晚。短期失眠使用安眠药不超过三周，安眠药可选用短效的，睡眠改善1～2夜后应间断用药，停药应有计划，以防反跳。长期失眠患者使用安眠药只是一种辅助性治疗，一般可间断使用长效安眠药。对抑郁症的失眠最好选用非苯二氮卓药物，如Zolpidm、Trazodon等。目前主张短期、间断使用安眠药。从小剂量开始，以小药量两达到满意的睡眠。撤药时应逐渐减量（每五日减原量25%）或以长效安眠药代替短效安眠药以后再逐渐减量。停安眠药后可继续接受卡马西平、心得安、抗抑郁药物的治疗，以防出现戒断反应。
（二）非药物性治疗
非药物性治疗适用于各种类型的失眠，尤其是慢性失眠。因慢性失眠与高度紧张或高水平觉醒以及入睡时刺激的控制有关，失眠也可通过患者本身试着控制睡眠而恶化。非药物性治疗失眠的方法可单独使用，也可与药物治疗联合应用。下面介绍几种常用的方法：
1.睡眠卫生教育：包括涉及睡眠行为的咨询和教育。改变不良的睡眠环境。指导失眠者养成良好的睡眠习惯。睡眠量适度，睡和醒要有规律，卧室温度适宜，光线不宜太强，环境安静，避免睡前兴奋性的活动及引用干扰夜眠的饮料（如咖啡、茶）及药品，日间适当的锻炼等。
2.刺激控制训练：这是一套帮助失眠者减少与失眠无关的行为和建立规律性睡眠—觉醒模式的程序。这些程序包括：①只在有睡意时才上床；②床及卧室只用于睡眠，不能再床上阅读，看电视或工作；③若上床15～20分钟不能入睡，则应起床去另外的房间，仅在又有睡意时方回到床上；④无论夜间睡多久，清晨应准时起床；⑤白日不打瞌睡。
3.睡眠约束：即限制睡眠，是教导失眠者减少花在床上的非睡眠时间。例如一个人每晚卧床8或9个小时只睡着5小时，睡眠窗即为5小时。当睡眠效率超过90%时允许增加15～20分钟卧床时间，睡眠效率低于80%时应减少15～20分钟卧床时间，睡眠效率在80～90%之间则保持卧床时间不变。最终，通过周期性调整卧床时间直至达到适当的睡眠时间。
4.放松训练：通过放松训练，以减少精神和躯体的紧张来治疗失眠。放松方法有肌肉放松训练、生物反馈、沉思、瑜伽、气功、太极拳等。
5.矛盾意向训练：这种方法是说服失眠者从事他（她）们最害怕的失眠行为即不睡。如果失眠者试着不睡，焦虑就会减轻，入睡自然容易。
6.光疗：一定强度的光（～lux）和适当时间的光照可以改变睡眠—觉醒节律。对治疗睡眠—觉醒节律障碍，如睡眠时相延迟或提前综合征特别有效。
7.时间疗法：适合于睡眠时相延迟综合征的患者。叮嘱患者每日将睡眠时间提前3小时，直到睡眠—觉醒周期符合一般社会习俗。这种治疗一般需要1周左右的时间。
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