失眠怎么用药？看看最新指南怎么说
作者丨侣行家
来源丨医学界精神病学频道
失眠症是人群中最常见的精神障碍之一，通常表现为无法入睡或无法保持睡眠状态，其患病率和严重程度各有差异。有调查显示，失眠症是慢性病程，复发率高，社会功能明显缺损，严重影响病人生活质量的一种疾病。
今年，中国睡眠研究会发布了《中国失眠症诊断和治疗指南》，详细介绍了失眠症的诊断、评估、治疗等内容，为医生提供了规范化的失眠诊疗框架。
小编在此提醒大家，失眠药物的使用一定一定一定要咨询专科医生，谨遵医嘱！！！指南中详细介绍了失眠症的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等内容。在其他心理治疗、物理治疗等效果不佳的情况下，可适当进行药物治疗。药物治疗要在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。
但是儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。
失眠药物使用的顺序是什么？
1
短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）
2
其他BzRAs或褪黑素受体激动剂
3
具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者
4
联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂
5
处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群
6
巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用
7
非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生（Suvorexant）已被FDA批准用于失眠的治疗
常用失眠药物的特点有哪些？
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注：FDA：美国食品药品监督管理局；CFDA：国家食品药品监督管理总局；a：分别为＜65/≥65岁推荐剂量；-：国内无此药。
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BzRAs
BzRAs包括苯二氮卓类药物（BZDs）和非苯二氮卓类药物（NBZDs）。BzRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构（右佐匹克隆除外）。
①BZDs
主要包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠患者的疗效较好。可增加总睡眠时间，缩短入睡潜伏期，减少夜问觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，导致睡后恢复感下降。
②NBZDs
包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。该类药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，对正常睡眠结构破坏较少，比BZDs更安全，日间镇静和其他不良反应较少。该类药物可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤其是对于年轻患者和女性患者更明显。
若最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物，应根据患者对最初药物治疗的反应来重新选择药物。部分BZDs并没有明确推荐用于治疗失眠，需考虑药物活性持续时间对患者的影响，或者存在共病的患者能否从此类药物中获益。
褪黑素受体激动剂
雷美替胺：褪黑素MT1和MT2受体激动剂，已被FDA批准用于失眠的药物治疗，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠症。
抗抑郁药（有镇静作用）
尤其适用于抑郁和（或）焦虑伴发失眠症的治疗，失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量，这类药物包括：
①曲唑酮：
适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者；
②米氮平：
可以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠效率，尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者，可以改善客观睡眠参数；
③氟伏沙明：
可以改善睡眠，缩短REM期睡眠时间，同时不增加觉醒次数，延长抑郁患者的REM睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠。
④多塞平：
三环类抗抑郁药，为FDA批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，可仅通过低剂量就可以发挥镇静催眠作用；主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱的患者。
联合使用BzRAs和抗抑郁剂
联合使用这两类药物可以达到通过不同的睡眠-觉醒机制来提高疗效的目的，同时降低高剂量的单一用药带来的毒性。
BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。
联合此两类药物治疗的不良反应主要为轻至中度的不良反应，包括头痛、困倦、口干等。
食欲素受体拮抗剂
苏沃雷生是一种高选择性食欲素受体拮抗剂，是该类药物中第一个获得FDA批准用于治疗失眠的药物。
苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短入睡潜伏期，减少入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。
其他处方药
①加巴喷丁：可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征。
②喹硫平：第二代抗精神病药，通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败。
③奥氮平：第二代抗精神病药，主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。
不推荐使用的处方药
虽然水合氯醛和巴比妥类等药物被FDA批准用于治疗失眠，但考虑到这些药物的严重不良反应、疗效指数低及易产生耐受性和成瘾性，并不推荐这些药物用于失眠的治疗，仅用于某些特殊患者的特殊情况。
非处方药物
如抗组胺药、抗组胺药-镇痛药合用，许多失眠患者将此类药物用于失眠的自我治疗。对于这类药物的有效性和安全性的证据非常有限，不推荐用于失眠的治疗。
褪黑素
褪黑素作用于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节睡眠．觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。
什么时候需要调整药物？
推荐治疗剂量无效
对药物产生耐受性或严重不良反应
与正在使用的其他药物发生相互作用
长期使用（6个月）导致减药或停药困难
有药物成瘾史的患者
可以更换另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。换药时需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。
什么时候可以终止药物治疗？
当患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。要避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。
最后小编再唠叨一遍：失眠药物的使用一定一定一定要咨询专科医生，谨遵医嘱！！！不要自己随便服用哦！！！
参考文献
本文归纳自《中国失眠症诊断和治疗指南》（中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,,97(24):-.）
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