失眠属中医学“不寐”，亦称“不得寐”或“目不瞑”。目前有多种证候分型，其中心肾不交是最典型的证型，对于失眠的治疗，目前虽然以药物治疗为主，但疗效不甚满意，针灸治疗失眠具有良好的疗效，其中揿针是古代针刺久留针的一种改良方法，较传统针法其综合了浅刺法与埋针法，能够持续刺激穴位以达到治疗效果，并于临床中应用。研究表明磁场对穴位有一定的影响作用，磁场刺激穴位产生的效应与针刺相似，同样能够调节机体功能，对于针刺会产生剧痛的穴位，如涌泉穴等，较传统针刺具有更好的适用性。本研究将揿针与磁疗进行结合，采用内关穴揿针结合涌泉穴磁疗对心肾不交型失眠症患者进行治疗，并与佐匹克隆进行对比，采用多导睡眠图(Polysomnography，PSG)从睡眠结构及匹茨堡睡眠质量指数量表(PittsburghSleepQualityIn-dex，PSQI)从量表评分改变对临床疗效进行客观评价。
1资料与方法
1.1一般资料
选取年9月至年8月北京中医院收治的心肾不交型失眠症患者64例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组32例。观察组中男13例，女18例;年龄20～70岁，平均年龄(43±17)岁，病程2～75个月，平均病程(38.1±22.4)个月，平均PSQI总分(16.1±1.8)分。对照组中男12例，女18例，年龄20～69岁，平均年龄(44±16)岁，病程3～73个月，平均病程(39.9±21.8)个月，平均PSQI总分(16.0±1.4)分。2组患者的一般资料、治疗前PSG及PSQI经分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
参照年中华医学会精神科学会编制第3版的《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》中原发性失眠症诊断标准:1)失眠为原发症状，其他症状均由失眠引起，包括入睡障碍、睡眠深度浅、动辄易醒、梦多、早醒、醒后难再入睡，日间疲乏等。上述情况发生频率较高，每周3次以上，病程超过1个月。2)失眠严重影响正常生活，工作效率下降，或妨碍社会功能。3)排除任何1种生理或精神疾病。
1.2.2中医证候标准
参照年国家中医药管理局颁发的《中医病症诊断疗效标准》和科学出版社出版的第2版普通高等教育“十三五”规划教材
《中医内科学》中“不寐”的诊断标准，主证三者具备并兼有至少1项次证，相应舌脉符合者即可诊断为失眠症心肾不交型。主症:1)心烦不寐;2)头晕心悸;3)腰膝酸软。次症:4)耳鸣;5)健忘;6)五心烦热或潮热盗汗;7)口干少津;8)男子梦遗或女子月经不调。舌脉:舌红少苔，有裂纹，脉细数或沉弱。
1.3纳入标准
1)年龄在18～70岁之间;2)符合上述失眠的西医和中医证型诊断标准;3)患者或家属签署知情同意书者;4)近4周未服用任何治疗失眠的药物。
1.4排除标准
1)准备或已怀孕妇女以及哺乳期妇女;2)合并其他脏器严重躯体疾病患者;3)其他疾病引起的睡眠障碍，如躯体疾病或精神疾病;4)嗜酒等不良嗜好者或精神类药物滥用者。
1.5脱落与剔除标准
1)受试者依从性差，未按规定进行治疗，疗程中自行退出等影响疗效评价者应予以剔除;2)发生不能耐受的不良反应或并发症，无法继续接受治疗而中止试验者。
1.6治疗方法
1.6.1口服西药对照组
予以口服佐匹克隆片(吉林金恒制药股份有限公司，国药准字H)，睡前服用3.75mg，每晚1次，共治疗2个疗程。
1.6.2揿针结合磁疗观察组
揿针双侧内关穴，揿针采用0.22mm×1.5mm环球牌一次性无菌揿针(苏州针灸用品有限公司，注册证编号:，批号:)，揿针内关穴，患者仰卧位或坐位，在前臂内侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上约三指宽，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间即为内关穴，用75%的乙醇常规消毒穴位，由具有丰富经验的针刺医师指导操作，选用一次性使用揿针，采用舒张进针法，以一手拇指、食指(多为左手)撑开并固定穴区皮肤，另一手(多为右手)持镊子夹持皮内针针柄，然后以小方块防水胶布固定。磁疗双侧涌泉穴，磁疗采用曼吉磁贴(上海曼吉磁生物有限公司，注册编号:，批号:0410)，磁疗涌泉穴，患者仰卧位，在位于足底，卷足时约当足底2、第3趾蹼缘与足跟连线的前1/3与后2/3凹陷中，用75%的乙醇常规穴位消毒，将带有磁场的膜贴在穴位处，由具有丰富经验的针刺医师指导操作。7d为1个疗程，治疗6d，休息1d，连续治疗2个疗程。
1.7观察指标
1.7.1PSG睡眠结构
符合纳入标准的患者采用PSG技术对治疗前1d、治疗结束当各检测1次。主要检测指标有:1)总睡眠时间:睡眠开始到结束总时间减去觉醒的时间;2)睡眠潜伏期:从关灯睡觉到进入睡眠的时间段;3)觉醒时长:睡眠期间觉醒的次数累积和与每次觉醒持续的时间总长;4)睡眠效率:总睡眠时间占总卧床时间的比例。其中，总睡眠时间越短，睡眠潜伏期越久，觉醒时长越长，睡眠效率越低，则失眠症越严重。
1.7.2PSQI评分
治疗前、治疗后及4周后随访各进行1次PSQI评分。PSQI量表共有7个因子，其中包括入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠药物、睡眠质量及日间功能，因对照组患者遵医嘱服用佐匹克隆片，故量表中睡眠药物因子不纳入计算，记录分析该表中睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能6个因子的各项评分及总分，每个因子积分0～3分，总分0～18分，总分越高，睡眠越差，则失眠症越严重。
1.8疗效判定标准
参照年出版的《中医内科病证诊断疗效标准》，并结合匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)评定拟定疗效标准:痊愈:失眠症状基本消除，夜间睡眠时间6h以上，睡眠深度足够，醒后精力充沛，PSQI总分降低超过5分。显效:失眠症状较前好转，夜间睡眠时间超过3h，但少于6h，日间稍感疲劳，能维持日常运动，睡眠深度较前增加，PSQI总分降低3～5分。有效:失眠有所好转，夜间睡眠时间不足3h，日间精神较差，仅能维持日常活动，PSQI总分降低1～2分。无效:睡眠质量较前无明显改善或反而下降，PSQI总分降低0分或升高。
1.9统计学方法
采用SPSS21.0统计软件对数据进行分析，计量数据组内比较治疗前后及4周后的差异，采用t检验和配对t检验，组间比较2组之间疗效的差异，采用独立样本t检验，计数资料以均数±标准差(x珋±s)表示，采用卡方检验和Fisher精确性检定。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者疗效比较
观察组1例，对照组2例共3例因自然失访而剔除，最终参与疗效评定人数为观察组31例，对照组30例，2组患者总的临床疗效比较，观察组的临床治愈率及有效率均优于对照组(P＜0.05)，观察组在治疗后4周疗效持续较对照组效果明显，由此可见，观察组治疗心肾不交型失疗后临床疗效更持久。
2.22组患者PSG睡眠结构变化比较
揿针结合磁疗治疗及口服西药治疗后睡眠总时长均延长，睡眠效率提高，睡眠潜伏期以及觉醒时长均降低;对照组睡眠潜伏期下降更明显，然揿针结合磁疗治疗效果更佳，睡眠总时长延长更明显，睡眠效率提高显著，觉醒时长明显减少，说明揿针结合磁疗治疗以及口服佐匹克隆片治疗能改善患者的睡眠质量，而观察组的效果更显著。见表3。
3.23PSQI评分比较
经治疗后2组PSQI总分值均下降，然与对照组比较，观察组的分值下降幅度更大，且4周后PSQI总分值可下降至原始分值一半以下;治疗后及4周后各项因子分值也出现不同程度下降，4周后观察组的效果尤优于对照组，说明揿针结合磁疗及口服佐匹克隆片均可有效的提高心肾不交型失眠症患者睡眠总质量，但揿针结合磁疗疗效明显更好，对失眠导致的日间功能下降的改善更有力，且作用时间可持久，提示揿针结合磁疗较口服西药更有效且更全面提升患者的睡眠质量。
3讨论
现代研究认为，人的失眠是由大脑皮质中诱导睡眠以及维持觉醒的两大系统作用失衡导致，易受生活环境、健康状况、心理素质、服用药物等各种因素的影响，而长时间的失眠会引起注意力、记忆力下降，精神障碍，还可以导致心理疾病，如焦虑、抑郁，严重者轻生自杀，甚至会诱发出现甲状腺功能异常、乳腺增生、子宫肌瘤等内分泌激素紊乱疾病，不仅对患者的身心健康有着严重的影响，对其家人、朋友、工作伙伴均造成不利影响，且消耗大量的医疗资源，给社会经济发展带来严重影响，因而失眠的治疗是至关重要的。近几年来中医特色治疗失眠逐渐成为研究的热点。中医认为心肾不交型失眠病机为心火偏盛，心火上炎，不能下降于肾，或肾水亏虚，不能上济于心，水火失于既济，致心肾失交，则心神不能入舍，神不安守，而致失眠。“盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火……火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水”(《慎斋遗书》)。
中医特色非药物治疗失眠用的方法有针灸、艾灸、耳穴压豆、刮痧、拔罐等，但是失眠的患者常常伴随有焦虑、抑郁、认知功能下降等精神异常状态，容易对普通针刺或艾灸等治疗反应较剧烈，甚至出现晕针或烫伤，容易产生恐惧心理，无法坚持治疗。而揿针作为针刺的一种，其较细小，仅作用于皮下，未及深层，不会影响大血管或神经干，因此其引起的出血或疼痛均在患者可耐受范围，尤适合于疼痛性或慢性疾病，疗效可靠明确，常常用于治疗原发性失眠，适用于各个年龄段。且根据观察组患者反馈，揿针的疼痛均可耐受，大大减轻了针刺的痛感，且揿针有持久留针的特点，不影响患者日常活动情况下延长了针刺作用时间，从而能提高临床疗效，是一种值得推荐的疗法。
磁疗是以天然磁石或其他含有磁性的药物为材料，利用胶布固定在穴位皮肤，属于无创的治疗方法，亦可以长时间粘贴不影响患者活动，无不良反应。两者操作均简单方便，依从性良好。故本研究应用揿针结合磁疗治疗心肾不交型失眠。
内关穴以及涌泉穴均为治疗失眠的常用穴，内关穴是手厥阴心包经的络穴，络于手少阳三焦经，八脉交会穴之一，通于阴维脉。《灵枢·邪客》曰:“心者，五脏六腑之大主也……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。即心包有“代心受邪”的作用，根据“实则泻其子”的原则，通过揿针内关穴，可宁心安神;涌泉穴是足少阴肾经的井穴，是肾经经气所出的部位，具有镇静安神、滋阴潜阳降火作用，合用二穴可起到泻心火，滋肾水的作用，使得心肾同调，升降有度，以助阴阳相交，心安神宁。现代实践表明揿针通过持久的刺激神经末梢感受器，调节中枢神经系统，可抑制异常的功能亢进，可改善睡眠质量。研究表明根据浅筋膜理论，揿针微弱而持久的刺激可以放松局部筋膜，通过筋膜网调整全身浅筋膜的张力，起到舒缓的作用［14］。磁疗贴外用可以镇静安神，磁场影响人体的电流大小和方向，使人体产生微弱的涡电流，能提高穴位部位的神经兴奋性［15］，增强经络传导，以达到刺激穴位调节全身的作用。两者结合治疗心肾不交型失眠，既可以加强穴位的作用，又可以通过各自的特点作用于全身，从而进一步调节睡眠质量。
通过本研究得出，揿针内关穴结合磁疗涌泉穴治疗心肾不交型失眠症与服用佐匹克隆片均有治疗效果，均能在不影响睡眠结构情况下改善睡眠质量，降低PSQI的各项成分计分，但揿针结合磁疗的作用更显著，效果更持久，安全易操作，无明显不良反应。
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