写在前面
在我们身边，失眠的人可不在少数，而临床表现又各有不同，有入睡困难的、有半夜易醒的、还有常做噩梦早醒的等等，但不管哪种，对于失眠者来说都是苦不堪言，于是出现各种误区。
误区一：害怕“成瘾”，谈药色变，忌服药，久而久之将严重影响正常的工作和生活，甚至导致各种并发症；
误区二：安眠药越贵越好，人云亦云，看别人服某药疗效好就不加选择盲目服用；
误区三：不知药物剂量和疗程，长时间连续服用。最近，小李同学就因为各方面压力大难以入睡，他擅自服用了家里老人常服的安眠药。一开始催眠效果真不错，小李好高兴，天天睡前服。可是，过了一段时间后，药效越来越差，需加大剂量才行，痛苦的是第二天清晨起来还昏昏沉沉，年纪轻轻的还出现了焦虑、记忆力减退等症状。无奈，医院就诊，经医生诊断已成药物依赖性。
临床上，正确的方法首先应分析失眠原因消除诱因进行心理、物理等治疗，在效果不佳的情况下就应权衡利弊进行药物治疗。那么针对不同形式的失眠该怎样选择安眠药，选对了药物又该如何正确服用呢？
一
不同的失眠，不同的药物
1.入睡困难：可选用诱导入睡作用快速的药物，如唑吡坦等短半衰期的镇静催眠药。
2.能入眠但持续时间短暂：可选用中效药物，如艾司唑仑等，该药亦可用于兼有入睡困难者。
3.夜间易醒、眠浅：选择能够延长睡眠时间的催眠药物，如唑吡坦等。
4.早醒：早醒多见于抑郁症所致失眠，可给予中长效镇静催眠药，如氯硝西泮等。在治疗失眠的同时，要注重对原发病的治疗。米氮平对早醒亦有较好的疗效。
5.睡眠呼吸暂停：米氮平可改善睡眠呼吸暂停低通气综合征患者夜间呼吸阻塞和觉醒频繁的症状，另外可改善焦虑、抑郁，可作为治疗合并情绪障碍者失眠症状的首选药物。
6.睡眠紊乱伴有焦虑、抑郁：应该使用抗焦虑或抗抑郁药物治疗。如果精神异常导致睡眠紊乱的应该使用抗精神病药物治疗，必要时合并使用苯二氮卓类药物。
值得注意的是，近年来在市场上风靡褪黑素，此类制剂可调节睡眠觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。
二
用药注意事项
不管表现何种失眠状态、选择何种药物，都应遵循药物基本治疗原则：
1.给药原则按需、间断、足量。每周服药3~5天而不是连续每晚用药，最好在连续服药5天后停药2天，或者将2种药物间隔使用。需长期药物治疗的患者宜按需服药：预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5~10min服用；上床30min后仍不能人睡时服用；比通常起床时间提前≥5h醒来，且无法再次入睡时服用（仅适合使用短半衰期的药物）；当次日间有重要工作或事情时可于睡前服用；但对于抗抑郁药则不能采用间歇疗程的方法。
2.个体化原则小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。宜短期用药，避免患者产生耐受或依赖：虽然每个人的耐药性有个体差异，但大部分药物在连续使用后会逐渐失去疗效，靠增加剂量达到以前的疗效。但如果使用剂量达到该药的最高剂量，患者身体会处于危险之中。药物依赖是药物治疗失眠的另一个缺点，在临床治疗时应注意观察患者有无药物依赖现象，特别是在长期使用催眠药物后。
一般而言，短期和短暂性失眠应短期使用催眠药物治疗，慢性失眠则可以长期使用最低有效剂量的催眠药物维持治疗。
3.疗程根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。
4.经济性尽可能根据实际情况选择患者能够从经济上承受的药物，最贵的并非是最合适的。
5.撤药注意事项撤药时应逐渐减量、缓慢停药，如果突然停药往往会产生撤药反应和反跳性失眠，尤其是在停用短半衰期的催眠药物时。所以在准备停药之前，应当有一段逐渐减量过程。采用的方法可以是每日服药，但剂量逐渐减少；也可以剂量不变，但间断服药。
6.特殊人群对于儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力这类特殊患者则不宜服用催眠药物治疗。
温馨提示用药期间避免饮酒，尽可能不使用其他中枢抑制剂，以免引起毒性反应。临床上失眠的成因复杂多样，不同患者个体差异大、疗效不一，安眠药种类功效禁忌又各有不同，医院就医，不可擅自盲目用药。
知识延伸:一图读懂常用催眠药
a：分别为＜65/≥65岁推荐剂量；b：两种形态；e：分别为老年人半衰期/年轻人半衰期。
参考文献
中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,,97(24):-.
来源：临床药师网
文：医院?浙大一院嵊州分院临床药学张东萍邵燕
延伸阅读
失眠
本词条由国家卫生计生委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网提供内容。
常见病症是入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少，记忆力、注意力下降等。
现在临床医学科学对失眠的认识存在局限性，但是，临床医学家们已经开始根据临床研究，给失眠进行定义，年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据，制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》，其中失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
病因失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。
1.原发性失眠
通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。心理生理性失眠在临床上发现其病因都可以溯源为某一个或长期事件对患者大脑边缘系统功能稳定性的影响，边缘系统功能的稳定性失衡最终导致了大脑睡眠功能的紊乱，失眠发生。
2.继发性失眠
包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠（ 失眠根据病程分为：①急性失眠，病程≥1个月；②亚急性失眠，病程≥1个月，6个月；③慢性失眠，病程≥6个月。
诊断失眠的标准流程与临床路径如下：
1.病史采集
临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程（l～7为必要评估项目，8为建议评估项目）如下：
（1）通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病，如皮肤瘙痒和慢性疼痛等；
（2）通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍；
（3）回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史；
（4）回顾过去2～4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期（上床开始睡觉到入睡的时间），睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据；推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估；
（5）进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数（PSQJ）问卷等量表工具，推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估，用指脉血氧监测仪监测夜间血氧；
（6）通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病；
（7）针对日间思睡患者进行，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍；
（8）在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间，计算睡眠效率（即实际睡眠时间/卧床时间×%），记录夜间异常症状（异常呼吸、行为和运动等），日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况。日间用药情况和自我体验。
2.量表测评
（1）病史的系统回顾：推荐使用《康奈尔健康指数》进行半定量的病史及现状回顾，获得相关躯体和情绪方面的基本数据支持证据。
（2）睡眠质量量表评估：失眠严重程度指数；匹茨堡睡眠指数；疲劳严重程度量表；生活质量问卷；睡眠信念和态度问卷，Epworth思睡量表评估。
（3）情绪包括自评与他评失眠相关测评量表：Beck；抑郁量表；状态特质焦虑问卷。
3.认知功能评估
注意功能评估推荐使用IVA-CPT；记忆功能推荐使用韦氏记忆量表。
4.客观评估
失眠患者对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差，必要时需采取客观评估手段进行甄别。
（1）睡眠监测整夜多导睡眠图（PSG）主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。指脉血氧监测可以了解睡眠过程中血氧情况，在治疗前后都应该进行，治疗前主要用于诊断是否存在睡眠过程中缺氧，治疗中主要判断药物对睡眠过程中呼吸的影响。
（2）边缘系统稳定性检查事件相关诱发电位检查是可以为情绪和认知功能障碍诊断提供客观指标。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚无法推广。
（3）病因学排除检查因为睡眠疾病的发生常常和内分泌功能、肿瘤、糖尿病和心血管病相关，所以建议进行甲状腺功能检查、性激素水平检查、肿瘤标记物检查、血糖检查、动态心电图夜间心率变异性分析。部分患者需要进行头部影像学检查。
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