在妊娠期，由于一系列生理和心理变化，孕期睡眠障碍患病率高达77%，其中以失眠较为常见，问卷调查显示孕期失眠患病率约为40%-60%，而其中约有50%孕期失眠女性症状持续至产后2年。失眠的认知行为疗法（Cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBTI）是一种针对失眠的非药物疗法，美国医师学会将其推荐为失眠的一线治疗方法，更是失眠孕妇的首选治疗方法。与药物疗法和针灸疗法相比，目前对CBTI治疗孕期失眠的有效性知之甚少。近期，Manber等人进行了一项随机对照临床试验评估了CBTI对孕期失眠的治疗效果。
研究方法
研究通过斯坦福大学产科诊所、SantaClaraValley医疗中心产科诊所和社区广告进行招募，入组受试者需满足使用英语或西班牙语，怀孕18-32周及DSM失眠诊断标准。受试者被随机分入两个治疗组，即失眠认知行为治疗组（CBTI组）或对照治疗组（CTRL组），分别完成5个疗程的干预治疗。
CBTI组：孕期睡眠和健康睡眠习惯常规教育；睡眠限制疗法；刺激控制；降低认知和躯体兴奋的策略；预防复发；全程认知治疗；婴儿睡眠发育教育及改善产后睡眠技巧。
CTRL组：孕期睡眠和健康睡眠习惯常规教育；创建睡眠相关痛苦情景分级结构和中性情况清单；针对创建的层次结构的脱敏练习；婴儿睡眠发育教育。
研究内容
主要结果：基线及每周ISI评分；
次要结果：失眠缓解率（ISI＜8分视为失眠缓解）、每日主观及客观夜间觉醒时间（分别经每日睡眠日记及活动记录仪收集数据）、每周爱丁堡产后抑郁量表评分。
研究采用Cox比例风险模型研究比较两组失眠缓解时间是否存在显著差异。采用自回归误差结构混合效应模型检测连续结果的变化，包括每周ISI和爱丁堡产后抑郁量表评分，每日主观和客观夜间总觉醒时间。
研究结果
从年5月到年4月，人参与随机分组，人纳入分析，最终由人完成治疗，其中CBTI组71人（90%），CTRL组63人（79%）。
两组的基线特征相似，但认知行为治疗组的基线爱丁堡产后抑郁量表得分更高（表1）。
CBTI组在ISI评分方面比CTRL组改善更大（P＜0.01，d＝0.5，表2，图2）；Cox比例风险模型显示，CBTI组失眠缓解时间（31天）明显短于对照组（48天，P＜0.）。在治疗结束时，CBTI组失眠缓解率为63.8%，而CTRL组为51.9%（图3）。HR为2.55（95%CI：1.51-4.32，P＜0.）。需治数（NumberNeededtoTreat，NNT）为8。考虑到两组最终缓解事件发生在不同时间，最终Cox比例风险模型的NNT为3.05（95%CI：1.53-4.57）。
两组的主观夜间总觉醒时间随时间推移显著缩短（P＜0.），CBTI组比CTRL组更明显（P＜0.，d＝0.50）。客观夜间总觉醒时间随时间的变化无明显统计学意义（P＝0.74），治疗组间差异较小（d＝0.18）。但在控制种族、使用语言及治疗开始时的孕周等因素后，结果发现在主观或客观夜间总醒觉时间方面治疗效果均无显著差异（P均＞0.44）。此外，随着时间推移，EDPS评分显著降低（P＜0.），但差异较小（d＝0.15）（见表2）。
总结及讨论
该研究表明，与对照治疗组相比，接受失眠认知行为治疗的孕妇，失眠严重程度明显降低，失眠障碍缓解时间更短且失眠缓解率较高，主观夜间总觉醒时间减少，爱丁堡产后抑郁量表得分略有下降。可见，认知行为疗法可以作为治疗妊娠期失眠的一种有效的非药物治疗方法。
该RCT研究依据严谨的方法论，同时保证了样本的异质性（从社区、大医院产科诊所进行招募，提供西班牙语及英语两种语言以促进西班牙裔妇女的参与）。但同时也存在以下不足：1、研究中有15名受试者在完成基线评估之前退出了研究，因此未纳入分析。这种退组与研究方案设计有关，因参与者一旦符合条件，在完成基线评估之前就被随机分组，但结果的普遍性可能并不会受到影响，因为当她们退组时并不知晓自己会接受何种治疗，并且其人口统计学信息与其他人没有差异。此外，只有75%参与者完成了指定干预治疗。2、目前活动记录仪在孕期的使用有效性还未得到证实，其可能会将胎儿的运动和孕妇腿部运动记录为觉醒。这可能是客观总觉醒时间在干预后改善较小的原因。3、研究排除了共病精神病者，这些疾病往往与失眠共存。4、由于未进行失眠的诊断，因此该研究不能推断出失眠认知行为治疗是否对孕期失眠有效。
该研究显示CBTI是治疗孕期失眠的有效疗法，未来我们可以利用多导睡眠监测进一步验证其在明确诊断为失眠的孕妇中的有效性。
END
文献来源：ManberR,BeiB,SimpsonN,AsarnowL,RangelE,SitA,LyellD.CognitiveBehavioralTherapyforPrenatalInsomnia:ARandomizedControlledTrial.ObstetGynecol.May;(5):-.doi:10./AOG..PMID:;PMCID:PMC.
医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心
张佳丽翻译整理。
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