什么是失眠障碍？
失眠障碍（insomnia）是一种以入睡困难或维持睡眠困难为显著特征的睡眠障碍[1]，它的症状通常表现为白天困倦、乏力、易怒，并伴随抑郁情绪[2]。失眠障碍可能会导致个体在社交、职业或其他重要领域的功能损害，它既可以独立存在，也可能发生在其他精神障碍或躯体疾病的病程中[1]。
患有失眠障碍的人多吗？
在美国，约三分之一的成年人有失眠的症状，其中10%~15%的个体表现出有关的日间功能损害，而6%~10%的个体符合失眠障碍的诊断标准[1]。其中，女性失眠障碍的患病率比男性更高，比例为1.44：1；并且随着年龄的增长，个体患失眠障碍的比例也在同步增长，一般65岁以上的人群比年轻群体更易患有失眠障碍[3]。在中国，大约有10%~13%的成年人患有失眠障碍[4]。
失眠障碍如何治疗呢？
虽然失眠障碍是现今最为常见和普遍的一种睡眠障碍，但目前对其病理生理机制仍缺乏实质性理解，且仍无根本性防治手段[5]。药物治疗虽然近期疗效比较好，但同时也会产生很多问题，特别是镇静安眠类药物，停药后易复发，且毒副作用大，长期服用容易产生耐受性、成瘾性及戒断症状等[6]。近年来，失眠障碍的非药物辅助治疗手段已暂露头角，越来越多的证据表明，重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS）对于提高失眠障碍患者的睡眠质量及改善相应症状均有效[7-10]。
rTMS的作用原理和特点是什么？
经颅磁刺激（transcranialmagneticstimulation,TMS）是一种在大脑的特定部位给予磁刺激的新技术，由Barker等人在年首先创立，此后以欧美为中心，迅速发展和应用起来。其作用原理是把一绝缘线圈放在特定部位的头皮上，当围绕线圈的强烈电流通过时，就会产生强度为1.5-6特斯拉（tesla，磁场强度单位）的局部磁场，局部磁场会以与线圈垂直的方向透过头皮和颅骨，进入皮质表层的一定深度。初始电流强度的快速波动会导致磁场的波动，磁场的波动又会导致在皮质表层产生感应电流（大约仅为初始电流强度的十万之一），产生的感应电流可影响神经细胞的功能。在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程，称作重复经颅磁刺激（rTMS）。一般来说，高频（5Hz）rTMS对大脑皮层的兴奋性具有促进作用，而低频（≤1Hz）rTMS则对大脑皮层的兴奋性产生抑制作用。基于它能调节大脑皮层的兴奋性而被广泛地应用于精神病学和神经病学的临床诊断与治疗中[1]。
rTMS为何能改善失眠障碍？
现有研究发现，处于不同睡眠状态的脑神经元放电方式各异，受脑干上行系统的5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、乙酰胆碱（Ach）能系统和来自基底前脑下行的Ach能下行纤维共同调节[12]。由于低频（≤1Hz）rTMS能够抑制大脑皮层的兴奋性，促进5-HT和γ-氨基丁酸（GABA）的释放[13]（5-HT是引起睡眠的重要神经递质，GABA是哺乳动物中枢神经系统内重要的抑制性神经递质），也能影响松果体褪黑激素的合成和分泌，并调节5-HT、NE和Ach的浓度，因此低频rTMS对维持机体正常睡眠觉醒周期和生理功能具有重要的调节作用[14-17]。除此之外，有研究表明失眠障碍患者的大脑皮层处于高唤醒状态[5]，因此低频rTMS可以通过抑制大脑皮层的兴奋性来改善睡眠。以上研究是rTMS治疗失眠障碍的基础。
rTMS治疗失眠障碍有相关的研究吗？
年，Kunze等人对两例原发慢性失眠障碍患者进行了rTMS的治疗，在左侧背外侧前额叶皮层（dorsolateralprefrontalcortex,DLPFC）施加了低频磁刺激，发现患者睡眠潜伏期减少，总睡眠时间和快速眼动（rapideyemovement,REM）睡眠潜伏期延长[18]。张春华等人的RCT研究表明，在被试双侧额、顶区施加0.5Hz，阈上30%RMT，每部位30次，共14天的低频rTMS治疗，可以缩短失眠障碍患者的睡眠潜伏期，增加深睡眠时间，调整患者的睡眠结构，从而提高患者的睡眠质量[7]。类似结果也在其他3项关于rTMS治疗失眠障碍的RCT研究中出现[8-10]，使用参数为0.5-1Hz，80-%MT，刺激部位多集中于背外侧前额叶皮层（dorsolateralprefrontalcortex,DLPFC）。但在另一些研究中，发现高频rTMS也显著延长了REM睡眠的潜伏期[19-20]，还有的研究发现低频rTMS对睡眠无明显改善[21]。
rTMS治疗失眠症的RCT汇总表
RMT:restingmotorthreshold;DLPFC:dorsolateralprefrontalcortex;PSQI:PittsburghSleepQualityIndex;PSG:Polysomnogram;MADRS:Montgomery-AsbergDepressionRatingScale;HRSA:HamiltonRatingScaleforAnxiety;HRSD-24:24-itemHamiltonRatingScaleforDepression;
SANS:ScaleforAssessmentNegativeSyndromes;ANT:AttentionNetworkTest;iTBS:intermittentThetaBurstStimulation
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