本文由《精神相关疾病论坛》杂志及“解码心灵?每周医讯”联合编译
年7月，英国精神药理学会（BAP）发布了失眠、异态睡眠以及昼夜节律睡眠障碍的治疗共识（前一版共识于年发布），新版共识主要目的是为失眠、异态睡眠以及昼夜节律睡眠障碍的治疗提供指导建议。本期为大家介绍该共识中关于失眠诊疗的相关内容。
失眠的流行病学普通人群中失眠患病率的研究显示，西方国家1/3的成年人每周至少经历一次入睡或睡眠维持困难，其中6~15%的人有睡眠障碍且有显著的日间功能损伤，符合失眠的标准。许多证据表明失眠是一种长期疾病。在一项大型研究中近3/4患者报道症状持续至少1年，且在一项基于人口的三年纵向研究中基线失眠的人46%在第3年时仍失眠。基线时失眠较严重、女性及老年人群中，失眠过程更可能持续。
女性中失眠发生率更高，随着年龄增加男女性失眠的发生均增加。症状随年龄而变化，如相较年轻人群，＞65岁人群表现为更多的睡眠维持问题，但日间功能问题减少，入睡困难变化较少。
失眠的诊断失眠是对睡眠不满意的主诉，包括入睡困难、睡眠维持困难或早醒。应该积极治疗失眠问题，考虑疾病之间的相互作用是一种良好的临床实践。失眠的诊断如下图所示。
图1：失眠的诊断
共病精神障碍中睡眠疾病的发生率很高。最常见报道的疾病如下：
失眠的花费和后果推荐
治疗失眠很重要，因为失眠会导致生活质量下降，与许多方面的功能受损相关，并导致罹患抑郁、焦虑和可能导致糖尿病和心血管疾病的风险增加（A）。
治疗目标：
?减轻痛苦。
?改善日间功能。
治疗方式：
?失眠的认知行为治疗（CBTi）应作为一线治疗。
?如果治疗失败、无法使用CBTi或无法与CBTi结合，则应给予有循证依据的药物治疗（图2）。
图2：失眠的治疗
失眠的心理治疗推荐
基于CBT的慢性失眠治疗方法（包括睡眠限制和刺激控制）是有效的，应作为一线治疗提供给患者（A）。
面对面的CBTi和数字化CBTi都是有效的（A）。
数字化CBTi有可能为患者和临床医生提供常规临床护理中基于循证的可替代选项（CBT或药物）（A）。
失眠的药物治疗图3为理想催眠药的原则。所有获批的催眠药都可改善主观睡眠的一个或多个方面，有些还可以改善日间功能。
图3理想催眠药的原则
醒来的难易程度和白天残留（“宿醉”）效应取决于GABA-PAMs的作用持续时间，通常由药物消除的半衰期和服药剂量定义。药物半衰期超过6个小时会在大脑中留下足够的残留药物而在早晨引起宿醉效应。第一代用于失眠的苯二氮?类药物尤其如此，常与日间镇静和跌倒相关。半衰期过短会限制药物对睡眠的作用时间，相比于较长半衰期的药物，唑吡坦在维持整夜睡眠方面疗效较差。唑吡坦控释制剂（仅美国上市）可延长其夜间作用和增强睡眠连续性，尽管只有数十分钟。
近期临床试验对药物治疗失眠后的日间结果进行了评估，报道了55岁以上人群中使用唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和褪黑素后良好的疗效。
在对GABA-PAMs的系统性评价中，不良事件/副反应在Z药唑吡坦和右佐匹克隆中更少见和严重程度更轻。
推荐
临床医生处方时应考虑的因素包括有效性、安全性和作用持续性（A）。
其它因素包括之前使用药物的疗效、不良反应、物质滥用或成瘾史（D）。
长期使用安眠药长期催眠药治疗的问题是心理药理学中最具争议的领域之一。长期以来一直认为催眠药不应长期用于治疗失眠。
所进行的持续时间3周以上的安慰剂对照试验能够更加确定地评估药物安全性和有效性，并确定是否会发生成瘾现象。每晚服药长达12个月的试验表明，某些催眠药通常不会发生耐受和撤药反应：唑吡坦（一项为期12个月的研究和一项为期8个月的研究）；右佐匹克隆（两项为期6个月的研究）；雷美替胺（一项为期6个月的研究采用多导睡眠评估结果）；替马西泮（一项为期2个月的研究）。其它药物未进行更长时间的研究。
每晚给药用药长达1年的开放性研究（包括唑吡坦、右佐匹克隆和雷美替胺）表明，停药症状通常较轻且很少见。对于长期催眠药治疗，间断性、非夜间用药、给药剂量也是重要的考虑因素。许多人没有失眠症，只有在需要时才进行治疗，以降低治疗的风险和费用，并减少心理依赖/撤药后的焦虑。
推荐
按照临床指示用药（A）。
一般而言，催眠药的减停应逐渐减少药物剂量（A）。
药物减停期间CBTi可改善结局（A）。
使用抗抑郁药物治疗失眠推荐
根据药理学知识使用药物（A）。
同时存在情绪障碍时考虑使用抗抑郁药（A）。
即使以低单位剂量处方，也要警惕过量服用三环类抗抑郁药TCAs的毒性（A）。
使用抗精神药物治疗失眠推荐
由于抗精神病药的药理作用，常见副作用，且有滥用的报道。综合考虑，抗精神病药没有作为治疗失眠一线用药的指征（D）。
抗组胺药治疗失眠（H1拮抗剂）推荐
选择性抗组胺药多塞平（极低剂量）对失眠有效（A）。
非选择性组胺拮抗剂治疗失眠在精神科和初级保健实践中角色有限（D）。
参考文献：WilsonS,etal.BritishAssociationforPsychopharmacologyconsensusstatementonevidence-basedtreatmentofinsomnia,parasomniasandcircadianrhythmdisorders:Anupdate.JPsychopharmacol.Aug;33(8):-.预览时标签不可点