日前，国际权威精神药理学机构——英国精神药理协会（BAP）对其年发布的失眠、异态睡眠及昼夜节律障碍共识声明进行了更新，旨在反映近年来睡眠障碍领域的新证据及新理念，并为临床诊疗提供具有可操作性的建议。
更新后的共识声明于7月4日在线发表于BAP官方期刊JournalofPsychopharmacology。以下简要介绍失眠诊疗的核心图表及临床要点：
核心图表
表1失眠的诊断
表2失眠的简易治疗流程
理想助眠药物的特征
快速吸收
快速诱导睡眠
作用持续整晚
诱导「正常」睡眠模式
无残留效应
作用机制具有特异性
过量安全性良好
无反跳性失眠现象
无依赖潜力
无耐受潜力
无导致共济失调的潜力
与其他药物或酒精无相互作用
无呼吸抑制效应
不影响记忆
已知、未知与建议
一、失眠患病率我们已经知道的：
▲由于所使用的失眠定义不同，失眠障碍的患病率数据也存在出入。（Ia）
▲对于不同年龄而言，具体失眠症状的患病率有所不同。例如，随着年龄的增加，夜间觉醒次数增多，而针对非恢复性（nonrestorative）睡眠的主诉减少。（Ib）
▲女性失眠障碍的患病率为男性的1.5-2倍。（Ia）
▲失眠障碍是一种慢性病，很多患者的病程超过2年。（Ib）
▲所有获得诊断的失眠障碍患者中，约一半共病至少一种精神障碍。（Ib）
我们尚不知道的：
△睡眠导致显著痛苦的比例有多高？
△失眠症状持续时长对痛苦的影响有多大？
二、失眠的成本及后果我们已经知道的：
▲失眠患者的生活质量受损。（Ia）
▲对于既往罹患慢性失眠的个体而言，其日后新发抑郁及原有抑郁复发的风险升高。（Ia）
▲对于经客观指标评估发现睡眠时长短的个体而言，其罹患2型糖尿病及高血压的风险升高。（II）
▲失眠患者工作时缺乏产出、缺勤、工伤及道路交通事故的风险升高。（II）
我们尚不知道的：
△有关失眠患者事故风险升高的报告中，药物及共病作为潜在混杂因素起到了怎样的作用？
△针对失眠的治疗可以在多大程度上纠正情绪、代谢及心血管疾病的风险标志物，或在临床层面上预防这些疾病的发生？
三、失眠的心理治疗我们已经知道的：
▲以个体或小组形式开展时，失眠认知行为治疗（CBTi）可有效治疗失眠。（Ia）
▲基于数字技术以线上/移动端形式开展时，CBTi可有效治疗失眠。（Ia）
▲短期治疗慢性失眠时，CBTi的疗效与处方药相当，且获益可在积极治疗结束后得到良好的维持。（Ia）
▲CBTi治疗后的慢性失眠症状改善介导了总体精神症状、幸福度及生活质量的改善。（Ia）
我们尚不知道的：
△CBTi治疗失败的预测因素有哪些？
△助眠药物能否增强CBTi的疗效？若能，发生于何种情境下？
四、失眠的药物治疗——短期我们已经知道的：
▲GABA能正性变构调节剂（PAMs）可有效治疗失眠。（Ia）
▲半衰期较短的助眠药物的安全性问题（如不良事件及宿醉效应）较少，严重程度也较轻。（Ib）
▲针对55岁以上失眠个体，褪黑素缓释剂型可改善睡眠潜伏期及睡眠质量。（Ib）
▲苏沃雷生（Suvorexant）可有效治疗失眠。（Ia）
▲极低剂量（3mg及6mg）的多塞平可有效治疗失眠。（Ia）
我们尚不知道的：
△停用助眠药物后，失眠症状的改善能否持续？
△使用助眠药物治疗能否降低日后的抑郁风险？
△哪些失眠患者使用助眠药物有效？哪些无效？
推荐：
1.处方助眠药时，医师需考虑疗效、安全性及药物的作用时长。（A）
2.其他需要考虑的潜在因素包括：患者既往使用该药的疗效或不良反应，以及物质滥用或依赖史。（D）
五、失眠的药物治疗——长期我们已经知道的：
▲失眠常长期存在，临床上失眠患者常长期使用助眠药物。（Ib）
▲研究显示，使用艾司佐匹克隆、唑吡坦、雷美尔顿（ramelteon）1年，依赖（耐受/戒断）并非不可避免。（Ib）
▲间断给药或可降低耐受及依赖风险。（Ib）
我们尚不知道的：
△如何预测患者所需要的助眠药物治疗时长？
△如何及何时停用助眠药物？
△如果长期使用助眠药物，应每晚给药还是间断给药？
△门诊如何识别那些滥用助眠药物风险较高的患者？
△助眠药物是否影响失眠及相关疾病的病程？
推荐：
1.只在患者明确拥有临床适应证时使用助眠药物。（A）
2.一般而言，助眠药物应缓慢减停。（A）
3.减停助眠药物期间，使用CBTi有助于改善患者转归。（A）
六、使用抗抑郁药治疗失眠我们已经知道的：
▲针对失眠，三甲丙米嗪、曲唑酮及帕罗西汀拥有有限的疗效证据。（Ib）
（Thereislimitedevidenceforefficacyoftrimipramine,trazodoneandparoxetineininsomnia）
▲传统抗抑郁药可广泛影响脑内受体，宿醉效应的持续时间较传统助眠药物更长。个体在使用此类药物时发生道路交通事故的风险升高，尤其是抗抑郁治疗早期。（Ib）
我们尚不知道的：
△抗抑郁药治疗失眠时，其疗效可维持多长时间（尤其是考虑到此类药物常长期使用）。
△抗抑郁药治疗失眠时，其疗效与获批治疗失眠的药物相比孰优孰劣。
推荐：
1.使用抗抑郁药治疗失眠时应结合药理学知识。（A）
2.当患者共病心境障碍时，考虑使用抗抑郁药治疗失眠。（A）
3.警惕三环类抗抑郁药的过量毒性，即便是以低单位剂量（lowunitdoses）处方时。（A）
七、使用抗精神病药治疗失眠我们已经知道的：
▲DA-5HT受体拮抗剂，尤其是奥氮平及喹硫平，可改善健康受试者的睡眠。（Ib）
▲喹硫平、齐拉西酮及鲁拉西酮可改善一过性失眠模型的睡眠。（Ib）
▲开放标签下使用时，氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮可改善精神分裂症、抑郁症及双相障碍患者的睡眠连续性。（I）
▲喹硫平治疗后，原发性失眠患者的睡眠改善幅度很小。（IIb）
▲由于受体效应广泛，使用抗精神病药治疗失眠时常出现副作用。（I）
我们尚不知道的：
△抗精神病药治疗失眠时，其疗效与获批治疗失眠的药物相比孰优孰劣。
建议
由于抗精神病药的药理效应复杂，使用抗精神病药治疗失眠时常出现副作用，另有一些有关滥用的个案报告。综合考虑，抗精神病药并无作为一线失眠治疗药物的指征。（D）
八、抗组胺药治疗失眠推荐：
1.选择性抗组胺药多塞平（极低剂量）可有效治疗失眠。（A）
2.精神科及初级保健环境下，非选择性组胺能拮抗剂治疗失眠的角色有限。（D）
抗抑郁药如何影响睡眠？
临床必备
文献索引：WilsonS,AndersonK,BaldwinD,etal.BritishAssociationforPsychopharmacologyconsensusstatementonevidence-basedtreatmentofinsomnia,parasomniasandcircadianrhythmdisorders:Anupdate.JPsychopharmacol.Jul4:.doi:10./0.[Epubaheadofprint]
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