失眠是全球重大的公共卫生问题，显著损害患者的功能水平及生活质量，升高共病及意外事故的风险。在这一背景下，基于循证学证据评估及治疗失眠具有重要意义。
一项新近发表于精神科顶级期刊《世界精神病学》（影响因子34.）的综述中，加州大学旧金山分校（UCSF）的研究者通过回顾近年来的新证据，围绕失眠的管理展开了讨论。以下简要介绍临床评估部分：
一、睡眠主诉失眠患者的常见主诉包括难以入睡、夜间易醒及晨间早醒，或仅仅是睡后「不解乏」。其中，晨间早醒要求较期望中的醒来时间提前至少30分钟，并且需要综合考虑平时的就寝时间、总睡眠时间及病前情况等。
对于同一名患者而言，具体的失眠主诉可能随时间的推移而发生变化，且常常涉及多个维度（如，同时存在入睡困难及夜间易醒）。应细致地阐述主诉的持续时间、发生频率、严重度，以及可加重或减轻主诉的因素。
此外，尽管失眠可能对健康的方方面面造成影响，但很多时候失眠是在问诊其他疾病（如，抑郁症）时才得以发现，临床中需要注意。
二、睡眠现病史一份高质量的睡眠现病史对于诊断及确定后续最佳治疗至关重要。具体而言，睡眠现病史应包括睡眠/觉醒时间表、就寝习惯、夜间行为及日间功能受损：
1.睡眠/觉醒时间表
针对失眠患者，应获取以下详细信息：就寝时间，入睡时间，夜间醒来的频率，重新入睡所需时间，早晨醒来的时间，以及起床时间。
「患者没有睡着时在做什么」，这个信息也非常重要。例如，一名患者会起床吃冰淇淋，或观看自己喜欢的节目。上述做法对于持续清醒提供了正强化，对睡眠不利，可作为治疗靶点加以消除。
除了工作及上学日之外，还应了解周末或节假日的睡眠/觉醒时间。两种情况下的时间表如果差异很大，则提示可能存在昼夜节律紊乱，并可作为干预靶点。
患者在白天补觉吗？如果只在第二天较晚的时间打瞌睡，可能说明患者的夜间睡眠驱动力下降，可作为干预靶点。如果患者第二天一整天都昏昏欲睡，则提示可能存在另一种睡眠障碍。
2.就寝习惯
为睡眠创造理想的环境，对于确保良好的睡眠非常重要。对于一些真性失眠患者而言，提供黑暗、安静的睡眠环境并不足以解决睡眠问题，但医生必须明确，患者的睡眠不佳并非由睡眠环境不理想所致。
明确就寝习惯的细节还有助于暴露可以改善的环节。例如，玩手机与睡眠时长较短显著相关。
3.夜间行为
患者夜间没有睡觉时在做什么？夜间是否存在其他现象，如打鼾或踢腿之类？这些现象可能提示失眠之外的诊断或共病诊断。
患者同床者提供的信息可能有用。例如，有的患者说自己「彻夜未眠」，但同床者却经常观察到，患者其实睡了相当长的时间。由此来看，患者可能对自己的睡眠状态存在错误的感知。
4.日间功能受损
日间功能受损是失眠正式诊断标准的一部分，必须加以评估，具体内容包括生活质量下降，对记忆力的担心，疲乏，心境状况，以及工作及学业表现。
三、失眠的3P模型失眠的3P模型由Spielman提出，能告诉我们为什么失眠发生于特定的个体，以及哪些因素导致急性失眠迁延为慢性。基于时间顺序，3P因素包括导致患者对失眠易感的素（predisposing）因，引发失眠急性发作的诱（precipitating）因，以及造成急性失眠迁延为慢性的持续（perpetuating）因。
其中，素因包括遗传及个人特质，这些因素导致个体出现生理及认知的高唤起状态；诱因导致失眠恶性循环的启动，通常为应激事件（也包括一般意义上的「喜事」），从亲人离世、退休到结婚都有可能。持续因导致失眠不断发生，即便诱发因素已经去除；持续因通常包括一些短期内有助于缓解痛苦但长期有害的行为及思维，如增加赖床时间及减少白天的活动等。
四、躯体/精神病史很多躯体/精神疾病与失眠存在密切的交互作用。一般认为，两者存在双向联系：躯体/精神疾病可恶化失眠，反之亦然。大量的躯体疾病，包括呼吸、心脏、消化道、内分泌、神经、肌肉骨骼及泌尿生殖系统的疾病，均可能与失眠相关。
治疗失眠时，应确保这些躯体/精神共病也得到了良好的管理。
五、用药品种繁多的药物可影响睡眠。应全面评估失眠患者当前使用的药物，包括非处方药及滥用的物质。
抗抑郁药，如SSRI、SNRI、MAOI等，可导致镇静或激活，上述效应存在个体差异。患者可以将单次服用的药物从早晨挪到晚上服用，或反过来，以确定药物对睡眠的影响。
用于抗过敏的非处方药常含有某些兴奋剂，如伪麻黄碱及去氧肾上腺素，而患者可能并没有意识到这些成分可能导致失眠。戒断反应也可造成失眠，包括酒精、苯二氮?或阿片类药物。某些呼吸系统用药，包括沙丁胺醇及茶碱，也可能导致失眠。
有报道称，失眠可能是降压药的副作用之一，而β受体阻滞剂可降低褪黑素水平。然而，针对此类药物对睡眠的直接影响，现有证据并不一致。
六、社会史职业是睡眠病史的关键因素，需确保存在日间困倦患者的驾驶安全。在岗及在校时间也很重要——这些时间的变化、倒班、频繁跨越时区均可能影响睡眠。
尼古丁、咖啡因、酒精及其他物质的使用情况也需加以注意。
七、查体失眠本身无法通过体格检查或精神检查发现，但这些检查可以为排除及共病诊断提供重要线索。需要考虑的评估项目包括体重指数（BMI）、颈围，以及针对阻塞性睡眠呼吸暂停的气道检查。
八、鉴别诊断诊断失眠必须满足三个标准：难以入睡或难以维持睡眠，有足够的睡眠机会，日间功能受损。如果患者无法睡够预期的7-8小时，但白天不受影响，则他/她可能属于短睡眠者（shortsleeper）。另一方面，如果患者睡眠时长不足并伴有日间功能受损，但一旦有机会则可以睡眠，此种情况可能是行为所致睡眠不足。节假日及周末的功能水平有助于鉴别上述情况。
其他睡眠障碍也可能出现失眠的表现，包括昼夜节律睡眠-觉醒障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍及阻塞性呼吸睡眠暂停。
询问患者周末及节假日就寝及醒来的时间，以及入睡后是否有时间足够长的可以解乏的睡眠，可鉴别失眠与睡眠节律障碍。例如，如果凌晨3时至上午10时的睡眠能够为患者提供解乏的睡眠，但患者本人从午夜就开始呆在床上，并希望早晨7时起床，数小时内想入睡而不得，此时应考虑睡眠时相延迟综合征，而偏离的内在节律系统应作为治疗靶点。
不宁腿综合征患者存在移动下肢的内在冲动，而移动可至少部分缓解不安感，伴有异常的腿部感觉，常发生于夜间安静休息时。鉴于不宁腿综合征可导致入睡困难，临床中应加以排除或直接治疗。
阻塞性呼吸睡眠暂停可表现为失眠，女性较男性更常见。若患者存在打鼾、夜间频繁醒来及他人可观察到的呼吸暂停，临床应加以讨论，必要时可开展多导睡眠图检查。
九、失眠评估工具1.睡眠日记
睡眠日记是由患者自行完成的表格，记录就寝时间、关灯时间、入睡时间、夜间醒来的次数及时间、早晨醒来的时间、起床时间、白天补觉、自己感知到的睡眠时间，有时也包括睡眠质量及深度，通常记录至少2周。使用助眠药及饮酒的情况有时也会加以记录。
睡眠日记对于诊断失眠非常有用，并且可能是治疗的核心，因其有助于明确睡眠问题的具体性质，详细描述适应不良行为，并为治疗转归提供标志物。若考虑存在睡眠节律障碍的可能，睡眠日记对于正确诊断也可能很有帮助。
2.体动记录仪
体动记录仪常佩戴于腕部，可记录运动情况，并基于算法估计入睡及醒来的情况。
对于夜间很少醒来的睡眠良好的个体而言，体动记录仪相对于被视为「金标准」的多导睡眠仪具有良好的信度；然而，对于夜间长时间保持清醒的睡眠困难的个体而言，体动记录仪的信度并不理想。体动记录仪常与光传感器联合使用，用于估计熄灯至入睡的潜伏期。
体动记录仪并非评估睡眠所必需。然而，如果患者的睡眠日志或睡眠史不可靠，或怀疑存在睡眠节律障碍，体动记录仪也可提供有用的信息。
3.个人监测设备
市面上用于测定睡眠状况的商业设备越来越多，通常用于鉴别所谓的「浅睡眠」和「深睡眠」。然而，目前获得发表的评估此类设备表现的证据很少，其准确性未知。
有限的数据显示，这些监测设备并不能准确地反映睡眠结构、效率及潜伏期，倾向于夸大睡眠正常个体的睡眠时间，而应用于失眠患者时的准确性更是差得多。因此，除非有严谨的研究确认其信效度，否则不推荐在制定临床决策时参考这些设备的数据。然而，这些设备易于使用，且深得消费者青睐，提示其在将来可能有用武之地。
4.多导睡眠图
多导睡眠图是鉴别睡眠及觉醒的金标准。然而，诊断失眠依赖于患者的自我报告，而不需要多导睡眠图；事实上，大约40%的失眠患者的睡眠问题并不能通过多导睡眠图的指标加以反映。
多导睡眠图有助于排除其他导致睡眠不佳的原因，如睡眠呼吸暂停或周期性肢体运动障碍。因此，若怀疑睡眠呼吸暂停，或患者对治疗未产生期待中的反应，可考虑开展多导睡眠图检查。
5.量表
很多问卷可用于辅助诊断失眠，包括Epworth嗜睡量表、失眠严重程度指数（ISI）、睡眠个人信念及态度量表（DBAS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）等。
文献索引：KrystalAD,PratherAA,AshbrookLH.Theassessmentandmanagementofinsomnia:anupdate.WorldPsychiatry.Oct;18(3):-.
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